【案例描述】
某医院急诊科收住了一名70岁的上消化道出血患者，入院时家属带有凝血酶交与护士保存。医嘱：血凝酶1 ku肌内注射，1 ku静脉注射。主班护士核对医嘱后将执行卡交予责任护士L执行。
L护士取出病人自带的凝血酶，注入溶媒，抽取药液至病房核对姓名后进行了肌内注射、静脉注射。
谁知一名家属（是医务工作者）突然大叫：你给我们打的什么药，是我们带的凝血酶吗？
L护士拿着注射后的空瓶对着家属晃了晃道：是啊！医嘱让肌内注射、静脉注射止血的呀！
家属甩开了L护士奔向了医生办公室……患者最终没有抢救过来，医院为此走上了被告席！
血凝酶≠凝血酶：给药途径千万别搞错。凝血酶与血凝酶二者均能起到止血作用，临床应用广泛。然而，虽二者名称相似，但用法迥异。
凝血酶是局部止血药。可喷雾或喷洒于创面；或口服、灌注用于消化道止血。
严禁血管内、肌内或皮下注射，否则可能导致广泛性血栓形成而危及生命。
血凝酶（又名立止血、巴曲酶）是一种速效、长效、安全的止血药。可静脉
注射、肌内注射、皮下注射，也可局部用药。
凝血酶为机体本来就存在的凝血因子之一，但血凝酶为非凝血因子。两者作用相似，但靶点不同。
【思政映射点】
一字之差，谬之千里。从本案例中我们看到每一个医疗差错的背后都有工作不严谨或慎独修养缺失的存在。护理工作直接为人的生命和健康服务,每个环节、每个细节都要严谨细致，容不得有半点的马虎和侥幸。护士1%的疏忽却有可能会给患者带来100%的危害。
护理工作中“慎独”是指护士在没有任何外在监督时，仍能非常谨慎严格要求自己，对各项本职工作一丝不苟，对患者尽职尽责，不做任何有损患者利益的事。如观察病情是否细心、无菌操作是否规范、三查七对是否严格执行……通过本案例血的教训引导医学生时刻将“严谨慎独”铭记于心，践行于行，无论顺境还是逆境,不管有无他人监督,不分白天黑夜,不管患者有无感知,对患者服务行为始终如一,在任何时候都不做与患者利益相违背的事情,为医疗护理安全保驾护航！